手術侵襲と生体反応

【論文】

術後臓器不全におけるメディエータ制御

島内　孝弘，外科と代謝(2021)

【SIRSとCARS】

SIRSの診断基準：

①BT>38℃，BT<36℃　②HR>90bpm ③RR>20bpm or PaCO2<32mmHg

④WBC>12000 or WBC<4000もしくは未熟顆粒球＞10％

CARS:Compensatory anti-inflammatory response syndorome

抗炎症性サイトカインの過剰産生による免疫抑制が優位となり，感染に対する生体防御機構が低下している状態．

【術式とSIRS】

手術時間と出血量によるSIRSの発症の差はなく，手術部位による差が大きい．

また，ドレーンのIL-6とSIRSの発生率には正の相関を認めた．

【panperitonitisとサイトカイン】

・ARDS発症例ではIL-8,MIP-1α，エラスターゼなどが高値．

・また死亡例では3日後のIL-6及びIL-10が高値であり過免疫抑制状態であることが示唆された．

【各種メディエータの関与】

①サイトカイン

術後の感染などのSecond attackが白血球を遊走させるサイトカインであるケモカインを過剰に発現させ，主要臓器を傷害する可能性がある．さらに接着分子を発現させることで血管内皮から血管外へ遊走しプロテアーゼや活性酸素を放出することで細胞障害を引き起こす．

②好中球エラスターゼ（PMN-E）

顆粒球に含まれるプロテアーゼで最も強力な作用を有する．この拮抗薬がシベレスタットである．効果は諸説あるが日本ではARDSに有用との報告がある．

③high mobility group box 1（HMGB-1）

細胞外に遊離してきたHMGB1はAGE(advanced glycation endproducts) の受容体やTLR-2, -4を介してDAMPs (damage associated molecular patterns)として働き、炎症性サイトカイン（IL-1β, TNFαなど）を産生放出させて炎症を引き起こす．

高侵襲手術のみでPOD3をピークに発現していることが分かった．SIRSの期間と有意な相関アリ．

・食道癌手術に対して術前のHMGB-1>3.0が独立した呼吸不全のリスクという報告あり（HR2.869　95％CI：1.252-6.574）.

④Neutrophil extracellular traps (NETs) 

活性化された好中球による最近の封じ込めというイメージ．これにより血栓形成と臓器障害が惹起される可能性．リコモジュリンが有用といわれる．